DADOS DO SOLICITANTE Nome Completo: Telefone: E-mail: CPF: RG: Nascimento CNH: Correntista em qual banco ex. bradesco Documento do veiculo em nome de: ex. mãe, pai, próprio Como nos conheceu? ex. indicação José Santos

DADOS DO VEÍCULO Fabricante: ex. vw Modelo: ex. gol city 1.0 4portas Ano: ex. 2008/2009 Combústivel: ex. flex Cor: ex. branco Placa: ex. AAA 1234 Renavan: número encontra-se no documento Chassi: número encontra-se no documento Valor Aproximado: ex. 20.000,00 Situação Financeira: ex. alienado Possui alarme: Possui Kit gás: Utiliza o veículo comercialmente: Possui mais algum veículo na residência: Km média por mês:

Possui garagem fechada ou estacionamento na residência? Sim Não Com portão automático ou manual?     Possui garagem fechada ou estacionamento no trabalho? Sim Não Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte para o trabalho Qual a distancia da residência ao trabalho em km?     Possui garagem fechada ou estacionamento no colégio, escola, faculdade ou pós graduação? Sim Não Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte para o colégio, escola, faculdade ou pós graduação

Tipo de Residência: Casa Apartamento Própria Alugada Outros Mora com os pais? Outros condutores? Informar nome, RG, CPF, data de nascimento, 1º habilitação e estado civil de cada um

Qual é a utilização do veículo: Exercicío de Trabalho Locomoção Diária Lazer

Informar um ou mais opcionais que o veículo possua: Ar ondicionado Direção Hidraulica Freios ABS Air Bag Vidros Elétricos Bancos de Couro Câmbio Automático outros

Teve algum sinistro nos últimos 12 meses? Sim Não   Foi vitíma de veículo furtado/roubado nos últimos 24 meses? Sim Não

Classe atual de Bônus: Qual a Cia Seguradora atual?

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR Nome: CPF: Data de Nascimento: CNH: Sexo: Masculino Feminino Estado Civil: Tempo de Habilitação: Profissão: Grau de Escolaridade: ex. Ensino Médio Completo Cidade: Estado: Tem filhos? Sim Não Qual idade: Sexo:

Relação do Principal Condutor com o Segurado: Próprio Filho (a) Cônjuge outros

Reside e Trabalha: No mesmo munícipio Em diferentes munícipios Não trabalha

Cep de Pernoite do Veículo:

Quer contratar cobertura para pessoas entre 18 e 25 anos de idade? Sim Não idades Essas pessoas possuem habilitação e dirigem o veículo? Habilitado(a) Não Habilitado(a) Dirige o veículo Não dirige o veículo

COBERTURAS Danos Materiais Danos Corporais   Cobertura para vidros? Sim Não